Nama Penuh (Seperti dalam KP/Pasport)
No.KP/Pasport
Jawatan
Organisasi
Alamat Lengkap
No.Telefon/WhatsApp/Telegram
No.Faksimile
Emel


• Bayaran yuran penyertaan sebanyak RM30 adalah termasuk sebuah buku ‘Perjuangan Bangsa Dalam Puisi’, sijil penyertaan dan jamuan makan.
• Bayaran yuran penyertaan boleh dibuat secara tunai atau melalui online banking Bank : Maybank No. Akaun: 5122 0421 7381
• Sila beri maklum balas sebelum atau pada 15 September 2017
• Pertanyaan lanjut : Siti Rohaizah Hamzah (019-324 8413 / rohaizah@itbm.com.my) ATAU Raja Nur Diyanah Raja Chulan (019-223 4537 / raja.nur.diyanah@itbm.com.my